To pierwszy wpis z serii “Nieoczywiste Debiuty”. Opisywać będzie rozpoznania i sytuacje, z którymi w danym momencie praktyki klinicznej spotkałam się po raz pierwszy. Opisując rzeczywistą prezentację pacjentów w danym otoczeniu oraz ich ścieżkę kliniczno-diagnostyczną chcę dla Was odczarować i objaśnić rozpoznania i sytuacje, które spotykane na początku praktyki klinicznej ciężko powiązać z podręcznikowym suchym opisem. Obserwacje, którymi dzielę się we wpisach nie są aktualnymi standardami medycznymi a w części przypadków mają charakter humorystyczny. Wpisom towarzyszą natomiast opisy standardów lub też zaleceń naukowych, w miejscach w których jest to wyraźnie zaznaczone przypisem.
Przypomniałam sobie o tym Pacjencie w momencie kiedy, po nabraniu większej praktyki klinicznej odstąpiłam od częstego oznaczania d-Dimer, zlecając to badanie głównie w sytuacji, gdy pacjent zgłaszał duszność. Spontanicznie przypomniałam sobie o tym przypadku i …. zaczęłam ponownie zlecać to badanie szeroko.
D-dimer jest fragmentem fibryny powstającym w procesie degradacji fibryny przez plazminę. Nie wchodząc w szczegóły – jest wskaźnikiem szeroko rozumianych przemian krzepnięcia. Słowo przemiany nie jest tutaj przypadkowe, bowiem w praktyce posiniaczony pacjent bez żadnej innej patologii będzie prezentował podniesione wartości d-Dimer a choć badanie to ma zastosowanie kliniczne w przypadku podejrzenia zakrzepicy żył głębokich, zatorowości płucnej lub rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego. Przykłady przyczyn jego podniesionych wartości można mnożyć. Właśnie z tego powodu czułość diagnostyczna tego testu (zdolność testu do wykrycia badanej cechy) jest bardzo wysoka i oscyluje w granicach 97,8–100%, natomiast swoistość diagnostyczna (zdolność do wykrycia braku danej cechy) jest zdecydowanie niezadowalająca i wynosi zaledwie 50,9−52,6%. W praktyce klinicznej użycie tego markera wymaga wyczucia (co w przypadku, gdy wyjdzie wysoki bez żadnej wyraźnej przyczyny?), a przy wysokim podejrzeniu procesu chorobowego nie zaleca się jego użycia tylko sięgnięcie bezpośrednio do badań będących „złotym standardem”.
Aby jednak z oznaczenia tego markera korzystać, a różne sytuacje kliniczne rozwiązywać, prowadzono liczne badania pozwalające wytyczyć bezpieczne, wyższe limity wartości stężeń referencyjnych d-Dimerów w konkretnych populacjach. I tak zaleca się stosowanie odrębnych wartości referencyjnych dla kobiet w ciąży oraz dla seniorów. W praktyce klinicznej warto pamiętać o tym, że przypadkowe zlecanie tego badania powiedzmy kobiecie w ciąży może przynieść więcej szkody niż pożytku. Zgłasza się Ona do oddziału ratunkowego bez szczegółowego wywiadu, bo badanie wyszło źle. Dlaczego lekarz je zlecił? W sumie nie bardzo wiadomo. Takich przypadków jest naprawdę sporo. Złotym standardem w diagnostyce zatorowości płucnej pozostaje angiotomografia komputerowa i choć istnieją również inne opcje diagnostyczne bezpieczne dla płodu to w praktyce są one mało dostępne.
Tabela 1: Wartości referencyjne d-Dimer w ciąży.
| Jednostka | Nie w ciąży | I trymest | II trymestr | III trymestr |
| mg/L lub μg/mL | < 0.5 | 0.05 – 0.95 | 0.32 – 1.29 | 0.13 -1.7 |
| μg/L lub ng/mL | < 500 | 50 – 950 | 320 – 1290 | 130 – 1700 |
W populacji osób starszych sugeruje się stosowanie wartości odcięcia równej wiekowi pacjenta w latach × 10 μg/L dla pacjentów w wieku powyżej 50 lat.
Wracając do mojego pacjenta, byłam na początku praktyki klinicznej. Dyżurowałam już samodzielnie mając do dyspozycji wsparcie starszego, bardziej doświadczonego dyżurnego. Wśród innych pacjentów tego dnia, zgłosił się mężczyzna po 40 roku życia, szczupły, bez chorób w wywiadzie. Jako przyczynę zgłoszenia podał ból w klatce piersiowej. Nic specjalnego. Ból niecharakterystyczny. Takie jakby „pokłuwanie” w klatce. Nie boli go bardzo. Ból nie jest zależny od fazy wdechu, chwilami go nie ma, ale po chwili znów się pojawia. Zaczął się kilka godzin wcześniej no i nie przechodzi. Więc się zgłosił.
Parametry życiowe bez odchyleń, w badaniu fizykalnym bez nieprawidłowości. Zleciłam badania z krwi, RTG klatki piersiowej, leki przeciwbólowe. Zajęłam się innymi pacjentami.
Po jakimś czasie pacjent zapukał do gabinetu z pytaniem czy są już jego wyniki. Sprawdziłam. D-Dimer 44 tysiące, reszta w normie: Troponina, morfologia, panel POCT. Spojrzałam na pacjenta, zapytałam czy dalej go boli, może przeszło po lekach? No nie, boli dalej. Może mu duszno? Nie, nie jest mu duszno. Zwróciłam uwagę na to, że stojąc w drzwiach pacjent dziwnie podskakiwał. Dreptał z nogi na nogę albo podskakiwał lekko na obu, wyglądało to wręcz komicznie. Z tym, że było już po północy a wtedy, przynajmniej dla mnie, zdarzenia w pracy często nabierają groteskowego wymiaru. No i tak jakby mniej rzeczy budzi zdziwienie. Czemu on tak skacze? Może z bólu? Zapytałam: czy boli Pana bardzo? Odparł, że nie, tylko trochę. W używanej powszechnie skali bólu może 2/10. Zaproponowałam, żeby może usiadł, na co Pacjent odparł, że „jak tak sobie podskakuje” to mu lepiej ☺
Starszy dyżurny spał. Postanowiłam, że poszerzę diagnostykę ale nie bardzo miałam koncepcję. W praktyce miewałam wcześniej pacjentów z zatorowością płucną, z podniesionym poziomem d-Dimer tylko, że to zwykle było rzędu 3 tys. A nie 44 tys. Z poczuciem, że błądzę, ale że coś zrobić trzeba, zleciłam angio-TK klatki piersiowej w algorytmie zatorowości płucnej, dodatkowe leki przeciwbólowe, po czym udałam się spać – nadszedł czas zmiany ze starszym dyżurnym. Zdjęcia rentgenowskiego klatki piersiowej przed wyjściem nie sprawdziłam bo też szczególnie nie spodziewałam się tam niczego zobaczyć.
4 rano. Budzi mnie telefon dyżurny.
– „Monika, czy Twój pacjent połknął zapalniczkę?”
– który pacjent?
– taki z bólem w klatce piersiowej
– nie wiem. Nic mi o tym nie mówił.
– No bo on ma widoczną zapalniczkę w rzucie żołądka w RTG – rozmawiała ze mną starsza dyżurna.
– No nie wiem, bardzo dziwne ale nie tam go boli, boli go wyżej.
– Dobra, to śpij – usłyszałam
Przez chwilę zdziwienie i zaciekawienie walczyło z sennością po czym opadłam na łóżko – w końcu pacjent był w rękach starszej dyżurnej.
Nad ranem dowiedziałam się, że tak, pacjent połknął zapalniczkę. 7 lat temu. Założył się z kolegą, że połknie. Znajdowała się ona w jego żołądku i nie, nie miała związku ze zgłaszanymi dolegliwościami. Podczas przejazdu angio-TK naczyń płucnych radiolog zauważył tętniaka rozwarstwiającego aorty o czym poinformował telefonicznie starszą dyżurną. Badanie uzupełniono o angio-TK aorty, a pacjent (cały czas z prawidłowymi parametrami życiowymi) pojechał na oddział chirurgii naczyniowej.
Na porannej odprawie poruszyłam temat rozpoznawania tętniaków aorty, gdyż był to pierwszy tętniak, którego „rozpoznałam”, tylko, że klinika pacjenta nie była książkowa. Pacjent nie miał rozdzierającego bólu. Z ciężkim sercem przyszło mi stwierdzić, że gdyby nie oznaczony „od tak” d-dimer, ta potencjalnie śmiertelna historia, mogłaby się zakończyć wypisem, bo pacjent w zasadzie przyszedł się tylko upewnić, że nic mu nie jest. Co ciekawe, inni lekarze podzielili się ze mną obserwacją, iż częstą cechą pacjentów z tętniakiem jest nie tyle silny ból a właśnie taki dziwaczny niepokój ruchowy. Dokładnie jak podskakiwanie mojego pacjenta. I choć nie jest to żadna prawda naukowa i nie spotkałam się w podręcznikowych opisach klinicznych, aby dziwaczny niepokój był szczególnym objawem rozwarstwiającego tętniaka aorty, to być może, ta obserwacja praktyczna okaże się dla kogoś cenną wskazówką diagnostyczną.
Przypisy:
- Rośniak–Bąk, K., & Łobos, M. (2016). Przydatność kliniczna i diagnostyczna oznaczeń D–dimeru w różnych stanach chorobowych. Folia Medica Lodziensia, 43(1), 69-91.
- Reference Values For D-dimer in Pregnancy. (dostęp: 2024, 21 maja). Perinatology.com. http://www.perinatology.com/Reference/Reference%20Ranges/D-Dimer.htm
- Douma, R. A., Le Gal, G., Söhne, M., Righini, M., Kamphuisen, P. W., Perrier, A., … & Roy, P. M. (2010). Potential of an age adjusted D-dimer cut-off value to improve the exclusion of pulmonary embolism in older patients: a retrospective analysis of three large cohorts. Bmj, 340.
Informacje zawarte na blogu mają charakter wyłącznie informacyjny i edukacyjny. Nie stanowią one oficjalnej rekomendacji medycznej. Autor i wydawca bloga nie ponoszą odpowiedzialności za jakiekolwiek skutki wynikające z wykorzystania informacji zawartych we wpisie.
