Midazolam jest lekiem nasennym i uspokajającym o właściwościach anksjolitycznych, zdolnym do wywoływania amnezji. Został zsyntetyzowany w 1975 roku przez Walsera i Fryera w Stanach Zjednoczonych i jest jedną z ponad 30 benzodiazepin stosowanych obecnie w medycynie. Właściwości przeciwdrgawkowe midazolamu zostały zbadane pod koniec lat 70-tych XX wieku, ale dopiero w latach 90-tych pojawiły się jako skuteczna metoda leczenia drgawkowego stanu padaczkowego. Oprócz leczenia stanów drgawkowych u dzieci i dorosłych lek ten jest stosowany jako środek sedująco-miorelaksacyjny przy drobnych procedurach, w kolonoskopii, endoskopii, sedacji pacjentów wentylowanych mechanicznie. Ponadto jest on stosowany w terapii paliatywnej, w celu złagodzenia opornych objawów u nieuleczalnie chorych pacjentów. W medycynie ostrej midazolam stał się bardziej popularny niż inne benzodiazepiny, takie jak lorazepam i diazepam, ponieważ działa krócej, jego działanie jest silniejsze i powoduje mniejszy ból w miejscu wstrzyknięcia. Midazolam wykazał dobre wyniki w krótkotrwałej sedacji, jednak stosowanie jego wlewu w trybie ciągłym, skorelowane jest z depresją układu oddechowego, nadmierną sedacją, zaburzeniami neurologicznymi i opóźnioną ekstubacją. Mając to na uwadze, w wielu badaniach proponowano protokoły przerywania wlewów leków uspokajających u pacjentów w stanie krytycznym poddawanych wentylacji mechanicznej.
Midazolam ma szybki początek działania (od 2 do 3 minut), które jest krótkotrwałe (45 do 60 minut) i jest metabolizowany głównie w wątrobie. W praktyce dawkowanie midazolamu bywa trudne. Z uwagi bowiem na zmiany masy wątroby, metabolizmu osobniczego oraz metabolizm krzyżowy z innymi substancjami dawkowanie to, może być bardzo zmienne osobniczo. Osoby starsze wymagają szczególnie ostrożnego dawkowania, biorąc pod uwagę zmniejszenie masy wątroby i/lub zmniejszenie perfuzji, a zatem ich mniejszą zdolność do metabolizowania tego leku. U dzieci z kolei z uwagi na szybszy metabolizm konieczne jest stosowanie większych dawek leku. Regularne spożywanie alkoholu jak również innych BDA powoduje wzrost tolerancji i konieczność stosowania wyższych dawek leku.
Za bezpieczne początkowe dawki midazolamu uznaje się 0,1 mg na kg masy ciała podawane w dawkach 1- 2,5 mg w odstępach około 2 minutowych. Oczywiście dawki podawane w celu uzyskania sedacji bez zachowania świadomości będą wyższe niż te w przypadku stosowania u pacjentów w sedacji z zachowaną świadomością. Tak jak wspomniano wyżej, mogą również występować znaczne różnice osobnicze. Wynikającą z powyższych trudność w dawkowaniu midazolamu, najlepiej pokazać na rzeczywistym przypadku.
Miałam kiedyś pacjenta, mężczyznę 30 letniego, który zgłosił się na oddział ratunkowy z powodu zwichnięcia barku. Po potwierdzeniu radiologicznym urazu podjęłam jedna próbę nastawienia zwichnięcia bez użycia leków, która jednak się nie powiodła. Ponieważ pacjent był na czczo, dobrym pomysłem wydawało się wprowadzenie pacjenta w płytką sedację. Zdecydowałam się na użycie midazolamu ponieważ dodatkowo rozluźnia on mięśnie szkieletowe, co jest bardzo pomocne przy tego typu procedurach. Mężczyzna był raczej szczupłej budowy i ważył około 70 kg. Zaczęliśmy z kolegą od przygotowania pacjenta na sali zabiegowej, zabezpieczeniu wkłucia, tlenu, maski twarzowej z ambu na wypadek bezdechu oraz oczywiście zaangażowania osoby do pomocy przy repozycji barku. Na start podaliśmy 5 mg leku. Oczekując na efekt działania stwierdziliśmy, że efektu kompletnie brak. Było to dość nietypowe, jednak mając na uwadze różną tolerancję pacjentów na lek, po upływie 2-3 minut podaliśmy po prostu kolejne 5 mg. Czas upływał a pacjent z nami wesoło rozmawiał.
– Co robimy? – zapytał kolega.
Lekko zagubiona brakiem efektów zdecydowałam, iż może powinniśmy nabrać do strzykawki kolejne 10 mg midanium. Nasz pacjent otrzymał 10 mg midazolamu w ciągu ostatnich 5 min, nie czuł się senny, jak to określił “czuł się jak zwykle”. Kolega wrócił z lekiem, podaliśmy kolejne 5 mg. Efektu ciągle nie było, pacjent nawet nie ziewnął, nie zakręciło mu się w głowie.
– Wiesz co, to ja już dołoże od razu to 5 mg, które mi zostało. – powiedział kolega podając midanium do łącznej dawki 20 mg.
Warto zaznaczyć, iż przynajmniej teoretycznie, pacjent otrzymał pełną dawkę głęboko sedującą i powinien już leżeć nieprzytomny. Tymczasem stwierdził, że teraz czuje efekt, i czuje się “jak po jednym drinku”. W tym momencie stwierdziłam, że najpewniej jest to dobry czas aby sięgnąć po inny lek. Podaliśmy pacjentowi 70 mg propofolu na co pacjent skwitował całkiem trzeźwo, że czuje się “jak po drugim drinku”. Dopiero kolejne 70 mg propofolu wprowadziło pacjenta w płytką, chwilową sedacje, podczas której udało się nastawić bark.
Decydując się na sedacje pacjenta przy użyciu midazolamu, w razie użycia większej dawki leku, miejmy zawsze na uwadze to, czy pacjent jest na czczo oraz bądźmy gotowi zastosować wentylację zastępczą, gdyby okazało się to konieczne.
Przypisy:
- Walser, A., Fryer, R. I., & Benjamin, L. (1979). U.S. Patent No. 4,166,185. Washington, DC: U.S. Patent and Trademark Office.
- Wheeler, D. S., & Wong, H. R. (2007). Pediatric critical care medicine: basic science and clinical evidence. Springer Science & Business Media.
- Udaykumar, P. (2002). Short textbook of pharmacology for dental and allied health sciences. Jaypee Brothers.
- Corôa, M. C. P., Mendes, P. F. S., Baia-da-Silva, D. C., Souza-Monteiro, D., Ferreira, M. K. M., Braga, G. L. C., … & Lima, R. R. (2022, December). What is known about midazolam? A bibliometric approach of the literature. In Healthcare (Vol. 11, No. 1, p. 96). MDPI.
- Brown, A.F.T. & Cadogan, M.D. (red.) J.R.Ładny, M. Wojewódzka-Żelezniakowicz, MEDYCYNA RATUNKOWA Diagnostyka I LECZENIE. Edra Urban & Partner (2023).
Informacje zawarte na blogu mają charakter wyłącznie informacyjny i edukacyjny. Nie stanowią one oficjalnej rekomendacji medycznej. Autor i wydawca bloga nie ponoszą odpowiedzialności za jakiekolwiek skutki wynikające z wykorzystania informacji zawartych we wpisie.
