Triage, czyli system segregacji medycznej, jest kluczowym elementem współczesnej medycyny ratunkowej. Jego historia sięga czasów wojen napoleońskich, a rozwój koncepcji wynikał z konieczności szybkiego i skutecznego ratowania życia na polu bitwy oraz w warunkach masowych katastrof.
Papirus Edwina Smitha
Ogólna koncepcja triage została po raz pierwszy opisana w egipskim dokumencie z XVII wieku p.n.e., znanym jako Papirus Edwina Smitha. Dokument ten, odkryty w 1862 roku niedaleko współczesnego Luksoru w Egipcie, zawiera opisy diagnozy i leczenia wielu schorzeń medycznych oraz podział urazów na trzy kategorie:
- „Stan medyczny, który mogę wyleczyć”.
- „Stan medyczny, z którym zamierzam walczyć”.
- „Stan medyczny, którego nie można wyleczyć”.
Cesarstwo Rzymskie
Za panowania cesarza Maksymiliana I wprowadzono w czasach wojennych politykę, w której żołnierze mieli priorytet w szpitalach nad innymi pacjentami. Najciężej ranni żołnierze otrzymywali pomoc w pierwszej kolejności.
Czasy Napoleońskie
Dominique Jean Larrey, główny chirurg armii Napoleona. W latach 1790–1815 wprowadził system leczenia rannych w zależności od stopnia obrażeń, niezależnie od rangi wojskowej. Larrey opracował również tzw. „ambulansy latające” – lekkie, konne wozy medyczne, które umożliwiały szybkie przewożenie rannych z pola bitwy do punktów medycznych. Dzięki jego rozwiązaniom znacznie zwiększono szanse przeżycia żołnierzy, a system ten był uznawany za przełomowy w medycynie wojskowej (1).
Portrait of Dominique-Jean Larrey
Obraz uzyskany z Narodowej Biblioteki Medycznej, opublikowany na licencji Creative Commons 1.0 – Public Domain
“Latający ambulans”, źródlo: The National Library of Medicine
Wojna Secesyjna i Rozwój Systemu
Podczas amerykańskiej wojny secesyjnej (1861–1865) triage ewoluował dalej. Kluczową rolę odegrał dr Jonathan Letterman, który wprowadził kompleksowy system ewakuacji rannych. Organizował punkty opieki w strefie walk, skąd pacjenci byli kierowani do szpitali polowych, a następnie do placówek specjalistycznych. System Lettermana był pierwszym zorganizowanym modelem ewakuacji i leczenia rannych na dużą skalę, a jego elementy były później adaptowane przez inne armie (2).
I Wojna Światowa i Standaryzacja Triage
Pierwsza wojna światowa przyniosła nowe wyzwania związane z masowymi stratami ludzkimi. Po raz pierwszy użyto terminu „triage”, wywodzącego się z francuskiego słowa „sortowanie”. W czasie konfliktu lekarze koncentrowali się na ratowaniu jak największej liczby rannych, kierując bardziej skomplikowane przypadki na późniejsze leczenie. Triage stał się kluczowym narzędziem w zarządzaniu ograniczonymi zasobami medycznymi w warunkach wojennych. Osoby odpowiedzialne za ewakuację rannych z pola bitwy lub ich opiekę po ewakuacji dzieliły ofiary na trzy kategorie:
- Osoby, które prawdopodobnie przeżyją, niezależnie od udzielonej im opieki.
- Osoby, które prawdopodobnie nie przeżyją, niezależnie od udzielonej im opieki.
- Osoby, dla których natychmiastowa pomoc może znacząco poprawić rokowania.
Współczesność
Aktualnie triaż stosowany jest powszechnie nie tylko w wojsku oraz w przypadku katastrof, ale również w szpitalach i systemach opieki zdrowotnej na całym świecie.
Triage dzielimy na dwa główne typy: triaż szpitalny i triaż przedszpitalny.
Triaż przedszpitalny dotyczy oceny stanu pacjentów przez służby ratunkowe (np. karetki pogotowia) przed ich transportem do szpitala. Celem jest szybka klasyfikacja pacjentów w zależności od pilności potrzebnej interwencji medycznej, co pozwala na optymalne skierowanie zasobów i priorytetowe leczenie osób w stanie zagrożenia życia.
Triaż szpitalny natomiast odbywa się po przyjęciu pacjenta do szpitala, najczęściej na oddziale ratunkowym, gdzie pacjenci są oceniani pod kątem pilności ich stanu zdrowia i przypisani do odpowiednich kategorii. Systemy triażu w szpitalach są zazwyczaj bardziej złożone i oparte na szczegółowych kryteriach medycznych, takich jak poziom bólu, stan świadomości czy parametry życiowe pacjenta.
Dzięki wprowadzeniu systemów triażu, zarówno w kontekście wojskowym, jak i cywilnym, możliwe jest skuteczne zarządzanie zasobami medycznymi oraz szybkie podejmowanie decyzji, które mogą decydować o życiu i zdrowiu pacjentów w sytuacjach kryzysowych
Obecnie triage przedszpitalny stosowany jest nie tylko w medycynie wojskowej, ale również w sytuacjach cywilnych, takich jak katastrofy naturalne czy wypadki masowe. Standardowe systemy segregacji, takie jak START (Simple Triage and Rapid Treatment), pomagają medykom szybko klasyfikować pacjentów według priorytetu leczenia. Dzięki temu triage jest nieodzownym elementem współczesnej medycyny ratunkowej, zapewniającym skuteczne zarządzanie opieką w warunkach kryzysowych.
Start TRIAGE, źródło: https://jasoncartermd.com/ems/images/START_Triage_Flowsheet.jpg
Triage w Polsce
Dzięki wsparciu Ministerstwa Zdrowia, w 2020 roku w Polsce wdrożono system Emergency Severity Index (ESI), który jest uznawany za jedno z najbardziej wiarygodnych narzędzi w medycynie ratunkowej. Proces implementacji objął kompleksowy program szkoleń realizowany przez certyfikowanych trenerów z Emergency Nurses Association (ENA), co zapewniło wysoką jakość edukacji personelu medycznego.
Przed wdrożeniem ESI brakowało spójnego systemu triażu w wielu oddziałach ratunkowych. Obowiązujące procedury miały raczej charakter zaleceń niż ujednoliconych standardów. Inicjatywa Ministerstwa Zdrowia była zatem odpowiedzią na potrzebę harmonizacji metod oceny pacjentów oraz usprawnienia organizacji pracy w polskich szpitalach.
Szkolenia w zakresie triażu koncentrowały się na rozwijaniu kluczowych kompetencji, takich jak krytyczne myślenie, trafna ocena kliniczna oraz szybkie podejmowanie decyzji. Wyniki wcześniejszych badań pokazały, że nawet krótkie, odświeżające kursy mogą znacząco poprawić jakość decyzji podejmowanych przez personel medyczny. Program szkoleń w Polsce bazował na zweryfikowanych scenariuszach klinicznych, uwzględniając różnorodne przypadki, w tym dzieci wymagające natychmiastowej opieki.
Analizy po wdrożeniu systemu wykazały, że ESI znacząco poprawił trafność diagnozy oraz zmniejszył liczbę błędów w ocenie pacjentów na oddziałach ratunkowych. Szczególnie istotne było to w przypadku mniej doświadczonych triażystów, którzy po szkoleniu potrafili skutecznie identyfikować pacjentów wymagających pilnej interwencji (poziomy pilności ESI 1 i 2). Dzięki temu zwiększyło się bezpieczeństwo zarówno pacjentów, jak i personelu.
Trudności w definiowaniu kategorii ESI 4 wskazały na konieczność dalszego ujednolicania procedur w ramach wewnętrznych protokołów. Na szczęście, rozbieżności w tej kategorii nie niosą bezpośredniego zagrożenia życia i zdrowia pacjentów, co ogranicza potencjalną odpowiedzialność prawną triażystów. Wdrażanie spójnych standardów i systematyczne szkolenia pozostają kluczowe dla dalszego doskonalenia jakości triażu w Polsce. (4)
Źródło: ENA, https://ena.org
Perspektywy na przyszłość
Triage będzie nadal ewoluować, szczególnie w obliczu rozwoju sztucznej inteligencji i zaawansowanych technologii diagnostycznych. Systemy wspierane przez AI mogą w przyszłości wspomagać medyków w jeszcze dokładniejszym i szybszym klasyfikowaniu pacjentów, co szczególnie ważne w dużych katastrofach lub pandemiach.
Jednak mimo postępu technologicznego, etyka pozostaje fundamentalnym elementem triage. Triażysta może też ponosić odpowiedzialność prawną za swoje decyzje. Dlatego nizwykle istotne jest by były one oparte o przyjęte procedury oraz najlepszą wiedzę medyczną.
Aspekt prawny został szerzej omówione we wpisie adwokata Wojciecha Michalika: https://rescyou.edu.pl/2024/10/30/opinia-prawna-o-odpowiedzialnosci-personelu-medycznego-za-bledy-triage-triaz/
Źródła:
- Royal College of Surgeons: Informacje o Dominique Jean Larrey i jego „ambulansach latających” oraz pierwszym zastosowaniu triage na polu bitwy.
Royal College of Surgeons
ps://www.rcseng.ac.uk/library-and-publications/library/blog/dominique-jean-larrey-surgeon-in-chief-of-napoleons-armies/). -
National Museum of Civil War Medicine
Civil War Medicine*: Historia systemów medycznych podczas wojny secesyjnej i wkład dr. Lettermana
Cureus
ttps://www.civilwarmed.org/surgeons-call/triage/). - World War One Historical Records: Dane o formalizacji triage podczas I wojny światowej. Link do źródła.
- Źródło: Bednarek-Chałuda, M., Żądło, A., Antosz, N., & Clutter, P. (2024). Polish Perspective: The Influence of National Emergency Severity Index Training on Triage Practitioners’ Knowledge. Journal of Emergency Nursing, 50(3), 413-424.
