Krwawienie z przewodu pokarmowego stanowi jedno z częstszych zagrożeń wymagających szybkiej interwencji w oddziale ratunkowym (SOR). Jako medycy codziennie spotykamy się z pacjentami z podejrzeniem tego rodzaju krwawienia. Choć podstawowe procedury postępowania są dobrze znane, sytuacja może się skomplikować i wymagać dokładnej oceny źródła krwawienia oraz charakteru objawów. Właściwe rozpoznanie jest kluczowe dla wyboru dalszej strategii leczenia, określenia potrzeby monitorowania pacjenta i decyzji o konsultacji chirurgiczno – endoskopowej.
Poniższa tabela przedstawia podział krwawień z przewodu pokarmowego uwzględniający zarówno lokalizację, jak i charakter objawów.
| Podział | Opis |
| Górny odcinek przewodu pokarmowego | Źródło: przełyk, żołądek, dwunastnica (np. wrzód, żylaki przełyku) |
| Dolny odcinek przewodu pokarmowego | Źródło: jelito cienkie, grube, odbytnica (np. uchyłki, angiodysplazje, nowotwory) |
| Jawne krwawienie | Krwawe wymioty (hematemesis), fusowate wymioty, smoliste stolce (melena), świeża krew per rectum (hematochezia) |
| Utajone krwawienie | Dodatni test na krew utajoną w kale, niedokrwistość z niedoboru żelaza |
W medycynie istnieje kilka skal służących do oceny pacjentów z krwawieniem z przewodu pokarmowego (zarówno górnego, jak i dolnego odcinka). Narzędzia te pomagają w ocenie ryzyka, podejmowaniu decyzji terapeutycznych, kwalifikacji do endoskopii i przewidywaniu śmiertelności.
Aby ułatwić korzystanie ze skal w codziennej praktyce, przygotowaliśmy interaktywne kalkulatory medyczne, które automatycznie obliczają punkty i pomagają w ocenie ryzyka pacjenta. Można je znaleźć pod tym linkiem:
https://rescyou.edu.pl/calc/
Poniżej przedstawiono skale najczęściej wykorzystywane w praktyce klinicznej.
1. Skala Glasgow-Blatchford (GBS)
Kalkulator: https://rescyou.edu.pl/calc/#glasgowblatchford
Dotyczy: ostrego krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego.
Cel: ocena potrzeby pilnej interwencji (np. transfuzji, endoskopii).
Parametry uwzględnione:
- stężenie hemoglobiny,
- ciśnienie skurczowe,
- tętno,
- obecność meleny,
- omdlenie,
- mocznik,
- niewydolność serca,
- choroba wątroby w wywiadzie.
Zakres punktacji: 0–23
- 0 pkt – niskie ryzyko, możliwe leczenie ambulatoryjne.
- ≥1 pkt – rosnące ryzyko potrzeby interwencji.
Kalkulator: https://rescyou.edu.pl/calc/#rockall
Dotyczy: krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego.
Cel: ocena ryzyka zgonu i nawrotu krwawienia po endoskopii.
Dwa warianty:
- Przedendoskopowa (kliniczna): wiek, stan ogólny (np. wstrząs), choroby towarzyszące.
- Pełna (poendoskopowa): dodatkowo wynik endoskopii (np. aktywne krwawienie, widoczne naczynie).
Zakres punktacji: 0–11
- 0–2 pkt – niskie ryzyko.
- ≥3 pkt – umiarkowane do wysokiego ryzyka.
Kalkulator: https://rescyou.edu.pl/calc/#aims65
Dotyczy: krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego.
Cel: ocena śmiertelności szpitalnej.
Składniki (1 punkt za każdy):
- Albumina <3.0 g/dL
- INR >1.5
- Mental status changes (zaburzenia świadomości)
- Systolic BP <90 mmHg
- Wiek >65 lat
Zakres punktacji: 0–5
- 0–1 pkt – niskie ryzyko zgonu
- ≥2 pkt – wyższe ryzyko śmiertelności
Kalkulator: https://rescyou.edu.pl/calc/#oakland
Dotyczy: krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego.
Cel: identyfikacja pacjentów niskiego ryzyka, którzy mogą być leczeni ambulatoryjnie.
Parametry:
- wiek,
- płeć,
- stężenie hemoglobiny,
- ciśnienie krwi,
- HR,
- obecność chorób współistniejących.
Punktacja ≤8 – możliwy wypis i bezpieczna obserwacja ambulatoryjna.
Wyróżniamy także inne, rzadziej stosowane skale takie jak Hinari, HAS-BLED, Cedars-Sinai, które mogą służyć do oceny ryzyka nawrotu krwawienia lub śmiertelności, jednak ich walidacja kliniczna jest mniejsza niż w przypadku GBS, Rockall czy AIMS65.
Kalkulator: https://rescyou.edu.pl/calc/#hasbled
Dla ułatwienia oceny warto określić, w jakich przypadkach stosować poszczególne skale.
| Skala | Zakres | Cel |
| GBS | Górny odcinek | Ocena potrzeby interwencji |
| Rockall | Górny odcinek | Ryzyko zgonu, nawrotu |
| AIMS65 | Górny odcinek | Ocena śmiertelności |
| Oakland | Dolny odcinek | Ocena niskiego ryzyka |
| Inne | Różnie | Uzupełniające |
ENDOSKOPOWE KLASYFIKACJE OWRZODZEŃ I KRWAWIENIA
1. Klasyfikacja Forresta – (owrzodzenia trawienne)
Kalkulator: https://rescyou.edu.pl/calc/#forrest
Dotyczy: aktywności krwawienia w czasie endoskopii.
| Klasa | Opis | Ryzyko nawrotu krwawienia |
| Ia | Krwawienie tryskające (arterialne) | >90% |
| Ib | Sączące krwawienie | 30–50% |
| IIa | Widoczne naczynie bez krwawienia | 40–50% |
| IIb | Skrzep przylegający | 20–30% |
| IIc | Przebarwienie dna wrzodu (hematyna) | 5–10% |
| III | Owrzodzenie bez cech krwawienia | <5% |
Zastosowanie: decyzja o endoskopowej hemostazie i leczeniu PPI.
2. Skala Johnsona – klasyfikacja wrzodów żołądka
- Rzadziej używana.
- Klasyfikuje wrzody na podstawie lokalizacji i typu (I–V).
- Pomocna w chirurgicznej ocenie wrzodów.
3. Klasyfikacja Sakamoto / Yamada (Japońska)
- Używana głównie w Azji do klasyfikacji owrzodzeń i nadżerek.
W zaopatrzeniu krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego, oprócz oceny ciężkości krwawienia, resuscytacji płynowej i przetoczeń koncentratu krwinek czerwonych oraz wstępnej farmakoterapii, rozpoczyna się procedury endoskopowe. Gastroskopię w trybie natychmiastowym wykonuje się jako zabieg ratujący życie. W trybie pilnym przeprowadza się ją u wszystkich pacjentów, którzy uzyskali ≥3 pkt w przedendoskopowej klasyfikacji Rockalla, natomiast u pozostałych chorych w trybie elektywnym przyspieszonym (następnego dnia roboczego rano, ale nie później niż w ciągu 24 godz. od przyjęcia do szpitala). Aktualnie stosowane metody endoskopowego tamowania krwawienia obejmują techniki iniekcyjne (igły jednokrotnego użytku do ostrzykiwania), koagulację kontaktową (elektrokoagulacja – jednobiegunowa, dwubiegunowa/wielobiegunowa), termokoagulację (sonda cieplna) i koagulację bezkontaktową (elektrokoagulacja – plazmowa koagulacja argonowa; fotokoagulacja- lasery), a także metody mechaniczne (zakładanie klipsów hemostatycznych, zakładanie opasek gumowych i pętli z tworzywa sztucznego). Nierzadko wykorzystuje się również kombinacje endoskopowych technik hemostatycznych (np. iniekcji z koagulacją lub hemostazą mechaniczną).
Wskazaniami do leczenia metodami zabiegowymi nieendoskopowymi są: masywne krwawienia z niezidentyfikowanym źródłem krwawienia, aktywne krwawienie z naczynia o dużej średnicy, aktywne krwawienie lub widoczne niekrwawiące naczynie o lokalizacji uniemożliwiającej zastosowanie technik endoskopowych.
Źródła:
Blatchford, O., Murray, W. R., & Blatchford, M. (2000). A risk score to predict need for treatment for upper-gastrointestinal haemorrhage. The Lancet, 356(9238), 1318–1321. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(00)02816-6
Chichareon, P., Winijkul, A., & Mahidol University Faculty of Medicine Siriraj Hospital. (2023). Comparative validation of HAS‐BLED, GARFIELD‐AF and ORBIT bleeding risk scores in Asian people with atrial fibrillation treated with oral anticoagulant: A report from the COOL‐AF registry. British Journal of Clinical Pharmacology, 89(8), 2472–2482. https://doi.org/10.1111/bcp.15716
Yen, H. H., Wu, P. Y., & Wu, T. L. (2022). Forrest classification for bleeding peptic ulcer: A new look at the old endoscopic classification. Diagnostics, 12(5), 1066. https://doi.org/10.3390/diagnostics12051066
Heldwein, W., Schreiner, J., Pedrazzoli, J., & Lehnert, P. (1989). Is the Forrest classification a useful tool for planning endoscopic therapy of bleeding peptic ulcers? Endoscopy, 21(6), 258–262. https://doi.org/10.1055/s-2007-1010729
Saltzman, J. R., Tabak, Y. P., Hyett, B. H., Sun, X., Travis, A. C., & Johannes, R. S. (2011). A simple risk score accurately predicts in-hospital mortality, length of stay, and cost in acute upper GI bleeding. Gastrointestinal Endoscopy, 74(6), 1215–1224. https://doi.org/10.1016/j.gie.2011.06.024
Antunes, C., Tian, C., & Copelin, E. L. II. (2024). Upper gastrointestinal bleeding. In StatPearls. StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470300/
