Opis przypadku postępowania zespołu ratownictwa medycznego.
Wezwanie w kodzie 1:
drgawki,
pacjent przewrócił się na chodniku,
uraz głowy,
krwawi.
Czas dojazdu: około 10-12 min.
Po przyjeździe na miejsce zdarzenia:
Pierwsze wrażenie:
Pacjent leżący na chodniku w trakcie udzielania pierwszej pomocy przez świadków.
Występują drgawki uogólnione, sinica obwodowa, sinica centralna.
Brak wyczuwalnego tętna na tętnicy promieniowej, słabo wyczuwalne na tętnicy udowej.
Mała plama krwi na krawężniku, brak masywnych krwotoków.
Rozpoczęto tlenoterapię, podano Clonazepam 1mg i.m.z powodu trudnego dostępu dożylnego, bez uzyskania efektu. Po uzyskaniu dostępu podano Relanium 10 mg iv uzyskując oczekiwany efekt przerwania napadu drgawkowego.
Po napadzie drgawkowym:
Sinica obwodowa, pacjent blady, spocony.
Udrożniono drogi oddechowe rurką UG. Wydolny oddechowo RR 19 oddechów/min.
Niewydolny krążeniowo, nieoznaczalne CTK, tętno obecne na tętnicy szyjnej, w EKG częstoskurcz nadkomorowy z A.S. 230 u/min. GCS: 3,
Źrenice równe szpilkowate, pływające zrotowane w lewo i do góry.
Glikemia 230 mg/dl.
W szybkim badaniu urazowym, stwierdzono ranę tłuczoną głowy z nieznacznym krwawieniem.
Przyklejono oprócz odprowadzeń czterokończynowych elektrody combo.
Pacjenta przeniesiono do karetki w celu zapewnienia komfortu cieplnego. Zadecydowano o wykonaniu kardiowersji. Na wszelki wypadek przygotowano do szybkiego użycia: maskę I-Gel z filtrem przeciwbakteryjnym, czujnikiem ETCO I’m 2.
Wykonano kardiowersję elektryczną energią 120J, uzyskując powrót rytmu zatokowego z A.S.135/min.
Po kardiowersji:
D.O udrożnione rurka UG, 16 oddechów/min SpO2 98% tlenoterapia 6l/min, CTK: 135/80, CRT: <2s, w EKG rytm miarowy zatokowy z A.S 135/min, GCS: 3. U pacjenta znaleziono nitrendypine, brak jakichkolwiek informacji o dotychczasowej historii medycznej pacjenta.
Podjęto nieskuteczna próbę poinformowania najbliższego SOR o transporcie pacjenta, podłączono 250 ml NaCl 0.9% w celu utrzymania wkłucia. W trakcie transportu (około 10 min): usunięto rurkę UG z powodu reakcji z tylną ścianą gardła. Pyza tym w trakcie transportu bez zmian stanu pacjenta i powikłań.
Komentarz do przypadku:
Opisany powyżej przypadek jest trudny, łączy bowiem dwie sytuacje kliniczne wymagające szczególnej uwagi: Stan padaczkowy z uogólnionymi napadami drgawkowymi oraz częstoskurcz z tak szybką akcją serca, która nie pozwala zapewnić dostatecznej perfuzji i utlenowania. Obie te sytuacje stanowią bezpośrednie zagrożenie życia pacjenta.
Opanowanie napadu drgawek bez dostępu dożylnego może okazać się trudne. Celem zabezpieczenia pacjenta można podać lek drogą domięśniową mając natulanie na uwadzę, iż dystrybucja jest wolna, a w sytuacji braku perfuzji obwodowej może nie być obecna. W sytuacji kryzysowej, w szczególności u dzieci dobrym rozwiązaniem może okazać się podaż diazepamu lub midanium na wewnętrzną stronę policzka lub per rectum w dawce 0,5mg/kg m.c.
Z leków dostępnych w ZRM mamy do wyboru (dawkowanie dla osób dorosłych):
- Midazolam do dawki maksymalnej 10 mg
- Diazepam do dawki maksymalnej 20 mg
- Klonazepam 1mg (dobowa dawka maksymalna to 20 mg na dobę)
W opisanym powyżej przypadku udało się opanować napad po uzyskaniu dostępu dożylnego podając diazepam 10 mg iv.
Pacjent niestabilny hemodynamicznie u którego występuje częstoskurcz ma wskazania do wykonania pilnej kardiowersji. Powyższy przypadek jest jednoznaczny. Wytyczne ERC postępowania w tachyarytmiach restrykcyjnie traktują o niestabilności pacjenta. Wobec tego zdarza się podjąć decyzje o wstępnym leczeniu farmakologicznym przed kardiowersją, choćby z tego powodu, iż przytomny pacjent wymaga analgosedacji celem przeprowadzenia powyższej procedury. Tutaj jednak problemu tego nie było (GCS 3), a pilne wykonanie kardiowersji był procedurą przywracającą pacjentowi wydolność hemodynamiczną.
Kardiowersja w częstoskurczu nadkomorowego (SVT) z reguły wymaga zastosowania niższych wartości energii kardiowersji niż migotanie przedsionków. Pierwsze wyładowanie należy wykonać energią 70–120 J. W kolejnych wyładowaniach należy stopniowo zwiększać wartości energii. W opisanym przypadku powrót przerwanie częstoskurczu nastąpiło po pierwszym wyładowaniu maksymalną energią.
Fakt, iż pacjent w trakcie transportu przestał tolerować rurkę UG jest dobrym czynnikiem prognostycznym 🙂
Literatura:
Brown, A.F.T. & Cadogan, M.D. (red.) J.R.Ładny, M. Wojewódzka-Żelezniakowicz, MEDYCYNA RATUNKOWA Diagnostyka I LECZENIE. Edra Urban & Partner (2023).
Wytyczne ERC 2021.
Marcin Lipnicki
Ratownik Medyczny
